Registro de nuevos pacientes

Registro de nuevos pacientes:

Nota: Deletree el nombre exactamente como se deletrea en su tarjeta de seguro
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Intérprete necesario *

Contacto de emergencia

Padre (s) / tutor (es) / cónyuge

Nota: Si está divorciado, proporcione a Pearl Health Clinic la documentación legal de custodia para garantizar que se puedan cumplir los derechos de privacidad.
¿Existe un arreglo de custodia para su hijo? *
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Marque la casilla y escriba sus iniciales, si está bien que nos comuniquemos con usted con respecto a lo siguiente a través de

Información médica

** Tenga en cuenta que los administradores de casos deben acompañar a los clientes con enfermedades mentales graves o del desarrollo.**

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Historia Quirúrgica *
Alergias a medicamentos *
Medicamentos recetados actuales *

Historia social

¿fumar? *
¿Alcohol? *

Si recibe servicios de salud mental de otro centro, escríbalo a continuación

Servicios solicitados: ** Por favor marque todos los servicios que le interesan al paciente **

¿Qué esperar en su primera cita?

  1. Los niños menores de 17 años deben estar acompañados por un padre y/o tutor legal. **SIN EXCEPCIONES**
  2. Llegue 15 minutos antes para las citas de nuevos pacientes.
Los pacientes nuevos serán programados para una evaluación de diagnóstico integral que dura aproximadamente una hora y media, con un consejero de salud mental autorizado. Esta cita es un conjunto de procedimientos de evaluación administrados para obtener información sobre el desarrollo, aprendizaje, memoria, rendimiento académico, comportamiento y salud mental de la persona. Esta evaluación es vital para permitirle a su(s) proveedor(es) la capacidad de establecer un plan de tratamiento preciso.

Descargo de resonsabilidad de los servicios legales:

El personal de Pearl Health Clinic no completa los exámenes de aptitud o custodia de los padres. Las evaluaciones para fines legales generalmente no están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros y están asociadas con un programa de tarifas separado del programa de tarifas de salud mental. Todas las solicitudes de servicios en contextos legales serán revisadas y pueden ser rechazadas a discreción del Director Clínico de Pearl Health Clinic o de los médicos individuales. El personal de Pearl Health Clinic cobra por cualquier testimonio proporcionado en un contexto legal, incluso cuando los servicios originales se prestaron como parte de un tratamiento de salud mental.

Cancelación de cita/ Póliza y tarifa de no presentación

A partir del 1/1/2023, cualquier cliente que cancele una cita dentro de las 3 horas de la cita programada o que no llegue dentro de los 15 minutos de la hora de la cita se considera que "no se presentó". Si no cancela o reprograma su cita con al menos 3 horas de anticipación, podemos aplicar un cargo de servicio de $25.00 por "No presentarse" a su cuenta. Este “cargo por no presentarse” no es reembolsable por su compañía de seguros. Se le facturará directamente por ello. Después de tres (3) ausencias consecutivas, Pearl Health Clinic puede decidir finalizar su relación con usted y deberá transferir a otro proveedor.

¿Cómo se enteró de la Clínica Pearl Health? (Por favor, seleccione uno)

 

Consentimiento para que un estudiante asista a la cita (Por favor, seleccione uno)

Ubicación preferida: (Por favor, seleccione uno)

Firma del paciente o padre/tutor del paciente *
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Información del seguro y autorización para facturar al seguro

Información del seguro

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** Si le preocupa el costo de los servicios en Pearl Health Clinic, comuníquese directamente con nuestra oficina de facturación para analizar las opciones de pago. Para solicitar “Sliding Fee”, un descuento que se aplica a su costo de servicios según el tamaño de su familia y los ingresos en comparación con las pautas federales de pobreza, visite nuestro sitio web en https://pearlhealth.org/clients/financial-assistance/ y complete la Solicitud de “Sliding Fee” o hable con nuestra Oficina de facturación para obtener asistencia.**

Autorización para facturar al seguro por los servicios

Pearl Health Clinic es un proveedor contratado por la mayoría de las compañías de seguros y facturaremos a su seguro en consecuencia. Haremos todo lo posible para ayudarlo a recibir los máximos beneficios permitidos de su compañía de seguros; sin embargo, usted es el responsable final de su cuenta. Esto incluye cualquier saldo impago, después de los ajustes contractuales (si corresponde). Proporcionar a Pearl Health Clinic información de seguro actual y precisa nos permitirá obtener la respuesta más rápida de su seguro. Es posible que su seguro no cubra los servicios con las mismas tarifas que otros proveedores participantes. Algunos planes de seguro requieren que el paciente se comunique con ellos para obtener una autorización previa. Si no se comunica con ellos, como se requiere, puede resultar en que usted sea responsable del monto total de sus cargos. 

Para pacientes menores de edad o aquellos con tutores legales: el padre/tutor y/o garante es responsable del pago (y todos los saldos adeudados), en el momento del tratamiento. Los menores no acompañados DEBEN tener una autorización previa del padre/madre/tutor. Tenga en cuenta que las declaraciones solo se enviarán a la parte responsable, como se indica en la admisión del paciente. Si tiene un saldo acreedor, se le emitirá un cheque de reembolso de inmediato. *Para obtener información específica del plan, comuníquese directamente con su compañía de seguros.

ASIGNACIÓN Y LIBERACIÓN

Sin Medicare: Por la presente asigno mis beneficios de seguro, para ser pagados directamente a Pearl Health Clinic. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier servicio no cubierto (incluidos aquellos con MEDICAID). También autorizo ​​a la clínica Pearl Health a divulgar cualquier información requerida para procesar mis reclamos.
Planes de Medicare/Medicare Advantage Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice en mi nombre a Pearl Health Clinic. Este pago debe incluir los pagos por los servicios que me brindó Pearl Health Clinic y sus proveedores afiliados. Autorizo ​​la divulgación de mi información médica personal a los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) y sus agentes. La divulgación de dicha información se utilizará para determinar los beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta autorización es efectiva hasta que decida revocarla por escrito. Los pacientes de Medicare estándar deben firmar un aviso ABN anual.
Firma del paciente o padre/tutor del paciente *
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAR Y UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA PARA EL TRATAMIENTO

Al firmar este formulario, acepta nuestro "Aviso de prácticas de privacidad". El paciente o padre/tutor da su consentimiento y autoriza a Pearl Health Clinic a brindar tratamiento. Si no firma este formulario, se cancelarán todos los servicios proporcionados en Pearl Health Clinic. Este formulario constituye un acuerdo entre,

 
y la Clínica de Salud Pearl. En adelante, se hará referencia al paciente como “usted” o “su”.

Motivo del consentimiento

Pearl Health Clinic is committed to providing the highest quality of care. For this reason, we coordinate care with your Primary Care Physicians, insurance provider, government entities, pharmacy databases, and others pertinent to your treatment. When we examine, diagnose, treat, or refer you to another provider, we will be collecting/sharing Protective Health Information (PHI) about you. This information is used to decide what treatment(s) are best for you and to provide treatment(s) to you. Understand that many treatment options provided at Pearl Health Clinic also require that we pre-authorize that service or treatment before we begin the specified treatment. Not having current and accurate information can delay those services or result in those services being denied. Policies and agreements highlighted in this informed consent, Primary Care Physician, Mandated reporting requirements, Client Rights, and Prescription History. Please refer to the “Notice of Privacy Practice” to get further detail or clarification. If you do not have a copy, you can obtain one with our Front Office Staff or online at www.pearlhealth.org. These policies are susceptible to change and as these changes occur, so may our “Notice of Privacy Practice”. Changes will be updated as needed.

Médico de atención primaria

Usted acepta el intercambio de su información de salud protegida entre Pearl Health Clinic y su médico de atención primaria. 

Informes obligatorios

Los proveedores de tratamiento y el personal son informantes obligatorios. Estamos obligados por ley a informar una "sospecha razonable" de amenazas de daño contra usted u otros a las autoridades correspondientes y personas de interés.

Derechos del cliente

Tiene derecho a solicitar que Pearl Health Clinic y su personal no divulguen información sobre el tratamiento, el pago y/o los fines administrativos. Las solicitudes deben hacerse por escrito con fechas y firmas. Pearl Health Clinic hará todo lo posible para respetar sus solicitudes, sin embargo, PHC se reserva el derecho de determinar la idoneidad de las solicitudes, ya que Pearl Health Clinic está obligado a cumplir con las leyes HIPAA, así como con otras regulaciones estatales y federales. El procesamiento de reclamos y los requisitos de informes obligatorios son ejemplos de solicitudes que serán rechazadas. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento. Esta deberá presentarse por escrito y será tramitada a través del Personal de Recepción. La divulgación de su información cesará a partir de la fecha de la carta de revocación del consentimiento. Cualquier información divulgada en o antes de revocar el consentimiento no se puede cambiar. Tenga en cuenta que la revocación de esta solicitud puede limitar la eficacia del tratamiento y/o interrumpir el tratamiento.

Historial de recetas

Al firmar este formulario, acepta el acceso/revisión de su historial de recetas externas obtenido de las bases de datos de farmacias locales y nacionales. El uso de esta información se utiliza internamente para su atención médica y no se divulgará sin su consentimiento, a menos que se considere médicamente necesario.

Entiendo que si soy el padre o tutor con la custodia, la información del registro médico se divulgará solo cuando lo solicite. Puede firmar y completar una "Divulgación de información" (ROI) por escrito, que se mantendrá en los archivos de Pearl Health Clinic. Este comunicado deberá indicar a quién se divulgará esta información. Tenga en cuenta que los padres o tutores sin custodia con la documentación legal adecuada tendrán acceso a estos registros, independientemente de si hay una autorización en el archivo.

archive Autorizo ​​a Pearl Health Clinic a poder hablar con las siguientes personas con respecto a mi información médica:

Firma del paciente o padre/tutor del paciente *
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El Aviso de prácticas de privacidad está disponible previa solicitud por correo electrónico. *