** Tenga en cuenta que los administradores de casos deben acompañar a los clientes con enfermedades mentales graves o del desarrollo.**
Pearl Health Clinic es un proveedor contratado por la mayoría de las compañías de seguros y facturaremos a su seguro en consecuencia. Haremos todo lo posible para ayudarlo a recibir los máximos beneficios permitidos de su compañía de seguros; sin embargo, usted es el responsable final de su cuenta. Esto incluye cualquier saldo impago, después de los ajustes contractuales (si corresponde). Proporcionar a Pearl Health Clinic información de seguro actual y precisa nos permitirá obtener la respuesta más rápida de su seguro. Es posible que su seguro no cubra los servicios con las mismas tarifas que otros proveedores participantes. Algunos planes de seguro requieren que el paciente se comunique con ellos para obtener una autorización previa. Si no se comunica con ellos, como se requiere, puede resultar en que usted sea responsable del monto total de sus cargos.
Para pacientes menores de edad o aquellos con tutores legales: el padre/tutor y/o garante es responsable del pago (y todos los saldos adeudados), en el momento del tratamiento. Los menores no acompañados DEBEN tener una autorización previa del padre/madre/tutor. Tenga en cuenta que las declaraciones solo se enviarán a la parte responsable, como se indica en la admisión del paciente. Si tiene un saldo acreedor, se le emitirá un cheque de reembolso de inmediato. *Para obtener información específica del plan, comuníquese directamente con su compañía de seguros.
PARA TRATAR Y UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA PARA EL TRATAMIENTO
Al firmar este formulario, acepta nuestro "Aviso de prácticas de privacidad". El paciente o padre/tutor da su consentimiento y autoriza a Pearl Health Clinic a brindar tratamiento. Si no firma este formulario, se cancelarán todos los servicios proporcionados en Pearl Health Clinic. Este formulario constituye un acuerdo entre,
Motivo del consentimiento
Pearl Health Clinic is committed to providing the highest quality of care. For this reason, we coordinate care with your Primary Care Physicians, insurance provider, government entities, pharmacy databases, and others pertinent to your treatment. When we examine, diagnose, treat, or refer you to another provider, we will be collecting/sharing Protective Health Information (PHI) about you. This information is used to decide what treatment(s) are best for you and to provide treatment(s) to you. Understand that many treatment options provided at Pearl Health Clinic also require that we pre-authorize that service or treatment before we begin the specified treatment. Not having current and accurate information can delay those services or result in those services being denied. Policies and agreements highlighted in this informed consent, Primary Care Physician, Mandated reporting requirements, Client Rights, and Prescription History. Please refer to the “Notice of Privacy Practice” to get further detail or clarification. If you do not have a copy, you can obtain one with our Front Office Staff or online at www.pearlhealth.org. These policies are susceptible to change and as these changes occur, so may our “Notice of Privacy Practice”. Changes will be updated as needed.
Médico de atención primaria
Informes obligatorios
Los proveedores de tratamiento y el personal son informantes obligatorios. Estamos obligados por ley a informar una "sospecha razonable" de amenazas de daño contra usted u otros a las autoridades correspondientes y personas de interés.
Derechos del cliente
Tiene derecho a solicitar que Pearl Health Clinic y su personal no divulguen información sobre el tratamiento, el pago y/o los fines administrativos. Las solicitudes deben hacerse por escrito con fechas y firmas. Pearl Health Clinic hará todo lo posible para respetar sus solicitudes, sin embargo, PHC se reserva el derecho de determinar la idoneidad de las solicitudes, ya que Pearl Health Clinic está obligado a cumplir con las leyes HIPAA, así como con otras regulaciones estatales y federales. El procesamiento de reclamos y los requisitos de informes obligatorios son ejemplos de solicitudes que serán rechazadas. Tiene derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento. Esta deberá presentarse por escrito y será tramitada a través del Personal de Recepción. La divulgación de su información cesará a partir de la fecha de la carta de revocación del consentimiento. Cualquier información divulgada en o antes de revocar el consentimiento no se puede cambiar. Tenga en cuenta que la revocación de esta solicitud puede limitar la eficacia del tratamiento y/o interrumpir el tratamiento.
Historial de recetas
Al firmar este formulario, acepta el acceso/revisión de su historial de recetas externas obtenido de las bases de datos de farmacias locales y nacionales. El uso de esta información se utiliza internamente para su atención médica y no se divulgará sin su consentimiento, a menos que se considere médicamente necesario.
Entiendo que si soy el padre o tutor con la custodia, la información del registro médico se divulgará solo cuando lo solicite. Puede firmar y completar una "Divulgación de información" (ROI) por escrito, que se mantendrá en los archivos de Pearl Health Clinic. Este comunicado deberá indicar a quién se divulgará esta información. Tenga en cuenta que los padres o tutores sin custodia con la documentación legal adecuada tendrán acceso a estos registros, independientemente de si hay una autorización en el archivo.
archive Autorizo a Pearl Health Clinic a poder hablar con las siguientes personas con respecto a mi información médica: