COVID-19 Vaccine Clinic at La Familia's Maple Neighborhood Center - September 9th

If you live in Sacramento County, please use this form to register for an appointment with La Familia's Maple Neighborhood Center (3301 37th Ave, Sacramento, CA 95824) on Thursday, September 9th. Please note that you CAN NOT get the vaccine at this moment if you answer yes to questions 1-4.

Si vive en el condado de Sacramento, utilice este formulario para inscribirse en una cita con La Familia's Maple Neighborhood Center (3301 37th Ave, Sacramento, CA 95824) El dia Jueves, 9 de Septiembre de 2021. Tenga en cuenta que NO PUEDE recibir la vacuna en este momento si responde afirmativamente a las preguntas 1 a 4.

1) Are you currently feeling sick?/ ¿Se siente enfermo(a) actualmente? *

Yes

No

2) Have you had a positive test or has a doctor told you that you had COVID-19 in the past 14 days?/ Ha tenido una prueba positiva o un médico le ha dicho que tuvo COVID-19 en los últimos 14 días? *

Yes

No

3) Has the person to be vaccinated received passive antibody therapy as treatment for COVID-19 in the past 90 days?/ La persona que se va a vacunar ha recibido terapia con anticuerpos pasivos como tratamiento para COVID-19 en los últimos 90 días? *

Yes

No

4) Has the person to be vaccinated received any other vaccines in the past 14 days?/ La persona que se va a vacunar ha recibido alguna otra vacuna en los últimos 14 días? *

Yes

No

If you answered "YES" to the above questions, please DO NOT make an appointment.

Si respondió "SI" a las preguntas anteriores, por favor no haga una cita.

Personal Information / Información Personal

If you're younger than 12 years of age, you will NOT be able to receive the Pfizer Vaccine.

Si es menor de 12 años, NO podrá recibir la vacuna Pfizer.

First Name/Primer Nombre: *

Last Name/Apellido: *

Date of Birth/Fecha De Nacimiento: * +

Gender/Genero: *

Address/Direccion *

City/Ciudad *

Zip Code/Codigo Postal: *

County *

Phone Number/Numero De Telefono:: *

Email Address/ Correo Electronico

Race/Raza: *

Ethnicity/Etnia: *

Language/Idioma: *

Parent's Name/Nombre del Padre or Madre *

If you were referred by someone else please put down THEIR name (write NONE if not applicable)/ Si fue referido por otra persona por favor ponga el nombre de la OTRA persona (ponga "NINGUNO" si no aplica) *

Appointments Available / Citas Disponibles

All appointments will be at La Familia's Maple Community Center - 3301 37th Ave Sacramento, CA 95824. This is a walk-up vaccination clinic. Please wear a mask and bring an ID. If the person getting vaccinated is younger than 18 years of age, their parents or guardians must be present.

Todas las citas seran en La Familia's Maple Community Center- 3301 37th Ave Sacramento, CA 95824. La clinica de vacunacion es en persona, no en carro. Porfavor use mascarilla y traiga su ID. Si la persona que se va a vacunar es menor de 18 años, los padres tienen que estar presente.

Dose Available/ Dosis Disponible *

Pfizer (1st Dose/ 1 Primera Dosis)

Pfizer (2nd Dose/ 2 Segunda Dosis)

J&J (1st Dose/ 1 Dosis) [Unica]

Appointment Date/ Fecha de su Cita *

Thursday/Jueves - September 9th/Septiembre 9

Time Slot/ Intervalo de tiempo *