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RTO/ERO
Membership Application
Formulaire d’adhésion à ERO/RTO
This Form is for membership only.
FORMULAIRE D’ADHÉSION SEULEMENT.
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Francais
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Prénom :
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Second prénom :
Nom de famille :
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* Please provide your name as it appears on your Provincial Health Card
* Veuillez fournir votre nom tel qu’il apparaît sur votre carte d’assurance maladie
Address – Street/Box/R.R:
*
Adresse – rue/C.P./R.R. :
*
Address #2:
Adresse no 2 :
City:
*
Ville :
*
Home Postal Code:
-
*
🛈
*
🛈
Code postal à domicile :
-
*
🛈
*
🛈
Province:
*
AB
BC
MB
NB
NL
NS
NT
NU
ON
PE
QC
SK
YT
Province :
*
AB
BC
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NU
ON
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Mobile Phone Number
:
-
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🛈
-
*
*
Numéro de téléphone mobile :
-
*
🛈
-
*
*
Home Phone Number:
-
-
Numéro de téléphone :
-
-
Date of Birth:
*
+
Date de naissance :
*
+
Personal Email Address/Adresse de courriel personnel :
*
Please re-enter Email/Adresse de courriel personnel :
*
When are you Retiring
*
Retiring in more than 5 years
Retiring in 1-5 years
Retiring this year or already retired
Quand prendrez-vous votre retraite ?
*
Dans plus de 5 ans
Dans 1 à 5 ans
À la retraite cette année ou déjà à la retraite
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